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花垣县垣县双发锰业有限责任公司锰矿北采区“0·22”车辆伤害事故调查报告作者：花垣县应急管理局
年0月22日下午4:0左右，花垣县双发锰业有限责任公司锰矿北采区主斜坡道距井口余米处，发生了一起车辆伤害事故，导致一人死亡，直接经济损失09.5万元。
事故发生后，根据《安全生产事故报告和调查处理条例》（国务院号令）的规定，特请示县人民*府，成立由县应急管理局、县纪委监委、县总工会、县公安局、县人民检察院、县人力资源和社会保障局等部门为事故调查组成员单位组成的“0·22”车辆伤害事故联合调查组，并指定事故调查组组长负责本次事故调查处理工作，调查组于年0月23日至年?月5日通过现场勘察和调查取证，并聘请专家组对事故进行了技术鉴定，查清了事故发生的原因和经过，认定了事故性质。现将事故调查结论如下：
一、事故概况
、事故发生时间：年0月22日下午4时0分
2、事故发生单位：花垣县双发锰业有限责任公司锰矿北采区（以下简称：花垣县双发公司锰矿北采区）
3、事故发生地点：主井一中段主斜坡道距井口余米处
4、事故类别：车辆伤害
5、事故伤亡人数：该起事故造成人死亡、无其他作业人员受伤。
6、死者麻志合，男，56岁，小学文化，系湖南省花垣县民乐镇卡子村五组人，身份证号：，系花垣县双发公司锰矿北采区安全员兼爆破作业人员。
7、直接经济损失：09.5万元
二、事故发生单位概况
（一）工商营业执照
花垣县双发锰业有限责任公司成立于20年0月9日，营业执照有限期自20年0月9日至年0月8日，是一家民营股份制企业，法定代表人全治洪，注册资本元，经营范围为锰矿石地下开采、*策允许的矿产品购销（以上涉及法律法规规定必须办理审批许可才能从事的经营项目，必须在取得审批许可证明后方能经营）。
（二）采矿许可证
《采矿许可证》证号C43003309，有效期为年4月5日至4年月5日，年产量为0.00万吨/年。
（三）安全生产许可证
《安全生产许可证》编号：（湘）FM安许证字[]SY3号，安全生产许可证有效期为年月23日至年月22日。
（四）主要负责人证及分工情况
、全治洪，主要负责人证号：6，有效期于：年6月9日至3年6月8日。
2、张玉峰经营副总经理，主抓矿山全盘工作；
3、刘先科矿长，负责主持矿山全面工作；
4、吴柳成安全生产副矿长，负责矿山的安全生产工作，主要领导安全科；
5、龙友明运输副矿长，负责矿山巷道掘进、运输及运输车辆管理等生产及安全工作；
6、万祖恒同志机电副矿长，负责矿山所有机电设施、设备运转及安全工作；
7、杨春地面副矿长，负责矿山后勤、环保等工作。
(五)事故发生单位基本情况
花垣县双发公司锰矿北采区《安全生产许可证》有效期于年3月5日至年3月4日到期，年9月0日聘请湖南铭生科技安全有限责任公司出具《花垣县双发公司锰矿北采区地下开采安全现状评价报告》评价结果为：花垣县双发公司锰矿北采区安全管理、生产系统、安全设施以及作业过程控制等方面满足安全生产要求，为合格矿井。花垣县双发公司锰矿北采区根据相关要求，准备延期申请相关资料与安全现状评价报告一起于年9月底上交至湖南省安全生产监督管理局进行审查，经审查，公司提交资料符合要求，于年月23日湖南省安全生产监督管理局颁发花垣县双发公司锰矿北采区《安全生产许可证》。根据《湘西自治州人民*府关于花垣县锰矿企业复工复产整改工作方案有关事项的批复州*函〔〕23号》的文件，为了消除矿山安全隐患，进一步提高安全管理水平，年月，湘西自治州安全生产监督管理局委托湖南铭生安全科技有限责任公司开展花垣县双发公司锰矿北采区开展安全体检工作，年2月日，湖南铭生安全科技有限责任公司组织技术人员对花垣县双发公司锰矿北采区开展了安全隐患排查工作，编制了《花垣县双发公司锰矿北采区安全体检报告》(以下简称《安全体检报告))。湘西自治州应急管理局于年7月6日组织专家(专家名单附后)在花垣县对云南安益安全评价有限公司编制的《花垣县双发公司锰矿北采区安全隐患治理验收报告》(以下简称《安全隐患治理验收报告》)进行了评审。形成如下评审意见，同意花垣县双发公司锰矿北采区安全隐患治理验收经整改专家组长复核后通过。
（六）事故现场勘查情况
年0月22日6时，县应急局龙秀俊、田恩杰，猫儿乡安监站站长高明杰、花垣县双发公司锰矿北采区安全运输矿长龙友明、安全生产副矿长吴柳成前往花垣县双发公司锰矿北采区一中段斜坡道事故现场进行了详细勘查。事故地点在花垣县双发公司锰矿北采区主井一中段斜坡道距井口余米处，右手边水仓抽水管道上现场遗留手电筒（水管高40公分左右）一把，右边车轮道上岩石上遗留不规则的血迹，右边车轮中间遗留口罩一个，运输矿石的矿车上遗留安全帽一个（捡动的痕迹，现场救援人员叙述现场安全帽处于事故地点后5米处），右前轮有明显剐蹭水仓抽水管道上，矿车驾驶室右边货箱处有明显的刮擦痕迹，事故地点巷道宽2.23米、高.9米；事故车辆宽.83米、车长4.5米、高.5米。
三、事故发生的经过和事故救援过程
年0月22日，上午0时，龙波修完矿车（换工字梁）就签到下井前往一中段龙辉作业面拖运矿石，大概下午4：00左右第二车下井至龙辉作业面时，看见麻志合（死者）及两名安全员共三人在龙辉作业面排险，三人排完险后，龙波就开矿车去装运矿石，4点05分装完车后开矿车出井，车开出作业面30余米处，碰见麻志合拦车，麻志合说要搭车出井，当时麻志合人的状态正常，在没有经过龙波同意后就上车，然后就上车坐在驾驶室右边的电瓶上，龙波和麻志合就开车出井，爬完（F22断层）架拱处，（F22断层为逆断层，断层产状：倾向30～25°，倾角55～60°，垂直断距23～26m），因出事点巷道窄（巷道高.9米、宽2.23米），爬完后距出事点5米处，龙波发现麻志合不在矿车上，龙波就驻车下去寻找麻志合，龙波用电筒照看见麻志合倒在架拱处，龙波叫了麻志合两声麻志合没有回应，龙波就跑到龙辉作业面喊铲车司机吴德勇向矿口值班室打电话说出事了，龙波就在龙辉作业面等待，铲车司机吴德勇就跑去3号水仓打电话，吴德勇喊龙波把矿车转到让车道上，龙波就向三岔路拦车，因惊吓过度龙波一直在三岔路口负责拦车，大约0分钟后，龙友明（运输副矿长）和石邦新（安全员）开猎豹车赶到，两人前往事故地点进行救援，据龙友明（运输副矿长）叙述，当时麻志合伤势严重，已无生命体征，就和石帮新、龙财伟抱上救援的猎豹车，龙友明通过井下矿用电话联系刘先科（矿长）医院，二十分钟后，医院医生赶到现场，经医生的全力抢救，因伤势严重，已经死亡。经现场勘验车辆行驶至（F22断层）架拱处，右前轮开上水仓抽水管道上导致车辆颠簸，麻志合头部撞到架拱的工字钢上，麻志合从车上掉下来，被行驶的矿车挤压在边墙及矿车货箱之间，边墙和矿车货箱有明显的刮擦痕迹。
四、死亡的鉴定情况
经花垣县公安局刑事科学技术室法医进行了技术鉴定，根据对死者的尸体检验知:死者头面部见少许挫擦伤，对死者生命不构成威胁，死者右胸见大量散在挫擦伤，背部见大面积严重横挫擦伤，且扪及全胸肋骨粉碎性骨折，背侧肩胛骨及背肋粉碎性骨折，可触及胸椎第十到十一脊椎断离，此几处损伤严重足以致死。
根据胸背部挫擦伤形状及骨折情况，推測死者因受巨大外力作用，使背部与不平整面挤压摩擦造成。死者鼻腔有血液流出，推测死者脏器有损伤。
五、相关部门的监管情况
（一）县应急管理局锰矿中队监管情况：2月3、20、25日；3月3、4、9、23日；4月9、6、26日；5月8、6、25、28、29日；6月4、9、6日；7月5、6、28日；8月4、、24；9月8、22日;0月8日；年0月3日，在应急局锰矿中队办公室召开全县锰矿山安全生产会。年4月3日，日常巡查过程中发现双发北采区风井井口擅自打开，已立案调查，年8月24日，日常巡查过程中发现双发公司锰矿北采区（县抽水点人员）未按规定佩戴和使用劳动防护用品擅自下井抽水的行为，已立案调查。
（二）猫儿乡安监站监管情况：3月8日；4月6日；6月8日；7月3日;0月6日、20日事发前，对花垣县双发公司锰矿北采区进行了井上区域检查。
六、事故发生原因及事故性质
（一）事故直接原因
、事故地点F22断层因巷道来压，巷道支护的工字钢横梁压弯变形，造成巷道断面已达不到设计规定的高度。
2、麻志合违反运输规定，擅自搭乘矿车出井，矿车运行至F22断层时，其头部撞击工字钢，导致身体挤压偏倒在巷道右帮的边帮上，受车辆挤压死亡。
3、综上所述死者因严重钝性外力导致脊椎断离及全身多处严重损伤致死。
（二）事故间接原因
、花垣县双发公司锰矿北采区安全管理人员现场监管不到位，（F22断层）巷道工字钢变形未及时维护，矿车司机龙波未认真落实公司制定的规章制度从事井下运输车辆违章载人的规定。
2、花垣县双发公司锰矿北采区未严格落实安全生产教育培训制度和督促从业人员严格执行本单位的安全生产规章制度和井下运输车辆的制度。
3、现场管理混乱制度落实不到位，以罚代管未严格督促员工落实公司制定的规章制度。
（三）事故性质
经调查认定，“0·22”车辆伤害事故是一起一般生产安全责任事故。
七、事故相关责任人员及单位的责任认定和处理建议
（一）建议关于追究责任、罚款、撤职处理的人员
、死者麻志合，男，56岁，小学文化，系湖南省花垣县民乐镇卡子村五组人，身份证号：，爆破作业人员许可证证号：43300020，有效期于年月29日至2年月29日。系花垣县双发公司锰矿北采区安全员兼爆破作业人员。违反公司《安全员安全生产职责》第三条的规定，对该起事故应负主要责任，鉴于麻志合在该起事故中已死亡，建议不予追究。
2、全治洪法人代表兼主要负责人，男，53岁，系长沙市岳麓区银盘南路号A栋房人，主要负责人证号：6，有效期于：年6月9日至3年6月8日。违反操作规程的行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第十八条、二十二条的规定，对该起事故应负管理责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第九十二条第一项的规定，建议由县应急管理局依法给予上一年年度收入百分之三十的罚款。
3、张玉峰经营副总经理，男，36岁，系湖南省花垣县北门路84号人，安全生产管理人员证号：4332498506，年6月5日至3年6月4日。违反操作规程的行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第十八条、二十二条的规定，对该起事故应负管理责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第九十二条第一项的规定，建议由县应急管理局依法给予上一年年度收入百分之三十的罚款。
4、刘先科矿长，男，49岁，系湖南省张家界市永定区崇文办事处螺丝山34号人，主要负责人证号：2，有限期于：年6月9日至3年6月8日。违反操作规程的行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第十八条、二十二条的规定，对该起事故应负管理责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第九十二条第一项的规定，建议责成花垣县双发公司锰矿北采区依内部管理规定给予留职查看一年处理，由县应急管理局依法给予上一年年度收入百分之三十的罚款。
5、龙友明运输副矿长，男，44岁，违反了《中华人民共和国安全生产法》第九十三条的规定，建议责成花垣县双发公司锰矿北采区依内部管理规定给予其撤职处理，建议由花垣县双发公司锰矿北采区依内部规定给予一定的经济处罚。
6、吴柳成安生生产副矿长，男，52岁，系湖南省花垣县龙潭镇土地村0组人，违反了《中华人民共和国安全生产法》第九十三条的规定，建议责成花垣县双发公司锰矿北采区依内部管理规定给予其撤职处理，建议由花垣县双发公司锰矿北采区依内部规定给予一定的经济处罚。
7、花垣县双发公司锰矿北采区矿车司机龙波未认真落实公司制定的从事井下运输车辆违章载人《运输司机安全操作规程》第四条的规定，严禁运输车辆搭载人员，造成一人死亡的事故，依内部规定给予一定的经济处罚，并取消从事地下非煤矿山的运输资格。
（二）建议给予行*处罚的单位
、花垣县双发公司锰矿北采区安全生产管理规章制度不完善，车辆隐患排查工作不到位。违反了《中华人民共和国安全生产法》第四条的规定，对该起事故的发生负有责任，依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条第一项的规定，建议由县应急管理局给予行*处罚。
2、以上留职、撤职按公司内部管理规定处理及处罚人员的处理情况，花垣县双发公司锰矿北采区以书面形式上报县安委办、县应急局。
（三）建议给予问责的单位
、猫儿乡人民*府已认真履行安全生产“属地管理”的职责，对花垣县双发公司锰矿北采区进行了安全生产的巡查，对车辆管理的巡查存在漏洞，一年内发生两起安全生产事故，取消安全生产评优资格，建议县安委会约谈猫儿乡人民*府分管安全生产的分管领导。
八、事故防范和整改措施
一是统一思想认识，加强安全教育培训大力开展安全生产法律法规的宣传教育。通过各种途径加强引导教育职工，明确事故的危害性，消除安全侥幸心理，增强安全意识。运用典型的事故案例对职工进行思想教育，用生动的典型事故案例形象教育职工，教育职工认清“三违”的危害，强化职工安全防范意识，以引起职工思想上的共鸣。防止因不安全心理因素造成的突发事故发生。
二是严格执行安全生产的各项规章制度。必须明确单位主要负责人是安全生产第一责任者，这样才能保证安全投入的有效实施；其次，主管领导必须树立“管生产必须管安全”的思想，使全局安全与生产工作一盘棋；最后，要加强监督管理，重在落实，真正将各项安全生产责任落实到每一名员工。各部门将公司考核目标层层分解并签订责任状,做到安全重任人人挑,人人头上有指标。职工树立“我要安全”、“自己为自己的安全负责”的思想观念,严格的考核保障安全生产。
三是加强矿用设施设计标准化管理，淘汰国家明令禁止的矿用设备。根据《安全生产法》等法律法规的要求，淘汰不符合国家有关法律法规规定、安全性能低下、危及安全生产的落后设备和工艺，推动金属非金属矿山设备和工艺的改善，提高金属非金属矿山安全保障能力，预防生产安全事故。
四是严格落实企业主体责任制度。认真贯彻落实《湖南省生产经营单位安全生产主体责任规定》，生产经营单位是安全生产的责任主体，应当建立健全非煤矿山企业安全生产主体责任制度，完善非煤矿山企业安全生产基础条件和监督管理长效机制，促进非煤矿山行业安全生产形势稳定好转。
五是加强安全工作力度，向管理要安全。必须强化监督制约机制，充分发挥现场安全员的作用；同时，必须坚持行之有效的安全管理制度，特别是要建立和完善各级领导和业务部门的安全生产责任制和工人的岗位责任制，明确每个人的安全职责,从而促进各项安全管理制度的落实。
花垣县双发公司锰矿北采区
“0·22”车辆伤事故联合调查组
年月9日
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花垣县湖南振兴股份有限公司花垣县民乐矿区振兴锰矿“4·2”冒顶事故调查报告作者：花垣县应急管理局
年4月2日中午2：30分，湖南振兴股份有限公司花垣县民乐矿区振兴锰矿北工区7号井主斜坡道距硐口米往右平巷50处，发生一起冒顶事故，造成人死亡，直接经济损失36万元。
根据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》的相关规定，及（花*函[]50号）《花垣县人民*府关于同意成立湖南振兴股份有限公司花垣县民乐矿区振兴锰矿北工区“4·2”冒顶事故调查组的批复》要求，成立了由县应急管理局牵头、县公安局、县人社局、县总工会、猫儿乡人民*府组成“4·2”冒顶事故联合调查组，并邀请县纪委监委、县人民检察院参加。事故调查组按照事故调查“四不放过”的原则，通过现场勘察、查阅资料、调查取证，查清了事故发生的原因和经过，认定了事故性质、类别、责任，提出了对责任单位和责任人的处理建议，提出了吸取事故教训的防范措施。现将事故调查结果报告如下：
一、事故概况
、事故发生时间：年4月2日中午2：30分
2、事故发生单位：湖南振兴股份有限公司花垣县民乐矿区振兴锰矿
3、事故发生地点：北工区7号井主斜坡道距硐口米往右平巷50处。
4、事故类别：冒顶
5、事故伤亡人数：该起事故造成人死亡。死者陈红教，男，身份证号码：43242796907954，湖南省石门县南北镇安家村2组人，振兴锰矿北工区7号硐新进员工。
?6、直接经济损失：36万元。
二、基本情况
（一）事故单位“三证一照”情况
湖南振兴股份有限公司花垣县民乐矿区振兴锰矿《采矿许可证》证号C430000294，有效期年0月24日至4年0月24日，矿区面积.平方公里,生产规模2.00万吨/年，准采标高为+m～+m；振兴锰矿划分南、北两个系统工区，南工区《安全生产许可证》编号为（湘）FM安许证字[]S号，有效期年3月6日至年3月5日，北工区未取得《安全生产许可证》；金属非金属矿山主要负责人证号为75X，有效期年3月2日至年3月20日；《营业执照》信用代码为59W，法定代表龙建林。
（二）事故单位近年来的生产停工情况
根据（湘安监非煤设计审字22号）《关于湖南振兴股份有限公司花垣县民乐矿区振兴锰矿整合技改工程初步设计安全专篇的批复》振兴锰矿于年3月南工区通过验收取得安全许可证。因受年钰沣锰矿“5.3冒顶片帮事故”以及花垣县矿山环保事件影响，振兴锰矿于年5月停产停工至今。其中年3月3～6根据湘西州应急管理局矿山复工复产按照安全隐患排査一治理一验收合格后复产的要求，对湖南振兴股份有限公司花垣县民乐矿区振兴锰矿南工区前期工程以及副井(排水井)开展了安全隐患排工作。年3月26日，《湖南振兴股份有限公司花垣县民乐矿区振兴锰矿安全隐患治理方案》已报湘西州应急管理局备案。目前，振兴锰矿停产停工正在申请办理整改等相关手续。
（三）事故单位整合技改情况
根据储量报告提供的资源分布情况，初步设计将振兴锰矿以F22断层为界划分南工区与北工区，开采方式以南、北工区通过联络巷道贯通，在回采南工区的同时，北工区进行生产探矿工作，待南工区回采完毕后，进行北工区采矿工作。
南工区设计保留5个井口：南主井（振兴3#硐）、南2#副井（林松2#硐）、南2#副井（林松2#硐）、南回风井（振兴2#硐）南工区于年3月取得《安全生产许可证》，年3月《安全生产许可证》证到期后未续延期，目前正在申请技改办证中。
北工区为系统生产探矿工区，设计保留3个井口：北主井（振兴7#硐）、北副井（振兴5#硐）、北风井（盛宇主井），未取得《安全生产许可证》。
（四）事故工区相关情况
北工区主要负责人隆万庆，公司设置北工区安全监管巡查小组，组长隆万庆，成员：隆翔，罗永明。
年4月8日根据（湘安监非煤设计审字22号）《关于湖南振兴股份有限公司花垣县民乐矿区振兴锰矿整合技改工程初步设计安全专篇的批复》设计北工区为系统生产探矿工区，之后因省应急厅要求必须建设完成南工区后，才能开展北工区的探矿工作，年北工区因资金问题，主井振兴7号洞与副井振兴5号洞安全通道没有贯通，安全设施没有完善，按相关规定北工区停止技改施工，目前仍未取得《安全生产许可证》。
年至事故发生前振兴锰矿任命隆万庆为北工区负责人，负责北工区矿洞的留守人员安排，日常巡查，环保治理等全面工作。年至年6月前留守人员为隆翔，罗永明，负责日常巡查，并报公司备案。年6月隆翔，罗永明离职。年6月到年4由隆万庆负责安排人员留守巡查。
（五）事故相关人员情况
龙建林，男，50岁，湖南省花垣县石栏镇董马村三组人，花垣县振兴锰矿法人代表。
贾维刚，男，39岁，湖南省花垣县花垣镇麻场村34号居民，花垣县振兴锰矿矿长；
石海青，男，49岁，湖南省花垣县东方锰业集团宿舍居民，花垣县振兴锰矿技术副矿长；
隆万庆，男，4岁，湖南省花垣县猫儿乡唐家村二组人，花垣县振兴锰矿北工区负责人。
王先鹏，男，42岁，湖南省石门县南北镇安家村八组人，花垣县振兴锰矿7号硐合伙承包采矿机组负责人之一。
*胜风，男，62岁，湖北省兴山县古夫镇梅苑小区68号民，花垣县振兴锰矿7号硐合伙承包采矿机组负责人之一。
（五）花垣县振兴锰矿7号硐承包情况
年4月9日，振兴锰矿北工区负责人隆万庆与王先鹏签定《矿山开采承包合同》（合同有效期从年4月9日起至年2月3日止），将花垣县振兴股份有限公司花垣县民乐矿区振兴锰矿北工区7号主井矿山开采承包给王先鹏进行生产开采（合同中注明*胜风为王先鹏的管理人员）。
隆万庆与王先鹏签定《矿山开采承包合同》为私自签订，未报告振兴锰矿。王先鹏分多次打到隆万庆个人建设银行的两个账户上（卡尾号；卡2尾号）共计50万元，隆万庆给王先鹏写的有50万元的收条一张。
经事故调查组调查取证核实，王先鹏与*胜风为合伙承包花垣县振兴锰矿7号硐采矿关系，其中王先鹏负责出资，*胜风负责组织人员、技术和日常管理。
三、事故发生经过及抢救过程
（一）事故发生的经过
年4月2日上午0时，合伙承包振兴锰矿7号硐采矿机组负责人*胜风为探明井下设备、工作面等情况为生产出矿作准备，首次组织安排隆武章、石绍东、满益*、陈红教从被封堵已上锁的振兴锰矿7号硐铁门下的小洞钻进巷道下去去检查线路、机械设备情况。满益*、石绍东负责检查线路，隆武章、陈红教负责检查各作业面安全，井下四人均间隔大约0米左右，上午0时从7号硐口向井下步行手电照明逐个检查。大约中午2点半左右，四人走到距井口米的主斜坡道处，隆武章听到距井口米的主斜坡道往右平巷内有“嘣”的垮塌响声，回头又没看见走在后面的陈红教，便当场喊了几声陈红教“师傅师傅”，没听到有人答应，然后隆武章便大声呼喊走在前面石绍东和满益*过来并说刚才听到垮塌声音又不见陈红教了，随后3人便一起前去垮塌地点寻找陈红教未果，便分析陈红教是否自己出井了。于是石绍东、满益*留在井下继续找寻陈红教，隆武章出洞去问*胜风是否看见陈红教出洞吃中饭，并说其刚才在井下听到冒顶垮塌声后就没见陈红教了，有可能出事了。随后，*胜风、隆翔、隆武章携带工具下井参与搜寻陈红教。5点多钟，井下搜寻人员在距井口米的主斜坡道往右平巷50米处破碎了新垮塌岩石后发现了陈红教，当时其身体已被岩石压变形，停止呼吸。
（二）事故发生后救援、报告情况
4月2日2点-3点，隆武章出井告诉*胜风井下的陈红教可能出事后，*胜风、隆武章、隆翔、石绍东、满益*在井下搜寻救援。期间，隆翔下井前电话告知隆万庆后，隆万庆电话告知王先鹏。5点左右，*胜风、隆武章、隆翔、石绍东、满益*井下救援人员破碎垮塌岩石时发现陈红教已无死亡，将其运送至7号硐口巷道摆放。6点左右，救援出井后的*胜风立即打电话给隆万庆汇报事故情况并通知死者家属，隆万庆打电话给龙建林报告并立即从吉首赶至振兴锰矿7号硐，龙建林打电话给猫儿乡人民*府和县应急管理局报告了事故情况并立即组织人员处理善后事宜。9点左右，猫儿乡人民*府、州、县应急管理局、县医院等部门工作人员赶至现场。
4月4日，经振兴锰矿与死者家属协商，达成善后赔偿协议。
事故发生后，省、州应急管理部门领导对该起事故高度重视，要求深挖事故原因，从严从重追究事故责任，县应急管理局已责令振兴锰矿停产停业整治。
四、事故现场勘查情况
因事故第一现场已清理，根据年4月2日上时0时县应急管理局监管人员下井勘查情况和事故现场人隆武章和*胜风调查取证时陈述，事故发生在振兴锰矿北工区7号井主斜坡道，距井口米往右平巷50处，因巷道顶板突然垮塌将现场人员埋压，造成事故。事故地点属于振兴锰矿矿界范围内，标高为+，?事故现场高3米，宽3米，巷道顶板垮塌岩石约为4、5吨，岩性为碳质页岩，构造为节理发育棱形条石处于脱层状态。死者陈红教当时被挖出时，背靠墙面，坐在地上，腹部有大量血液流出，其头部被压变行，腰部被折断，经现场检查人已经死亡。
五、相关部门的监管情况
（一）县应急管理局锰矿监管中队监管情况：年分别于月4日、3月7日、5月0日、6月20日、7月8日、8月2日、0月23日、2月8日以及年事发前，对北工区5-7号硐、5-7号-风井硐进行日常巡查，硐口贴有县应急管理局封条，铁门上锁处于封堵状态，未发现生产迹象。
（二）猫儿乡人民*府社会综合治理和应急管理办公室监管情况：年3月7日、3月25日，对振兴锰矿7号硐进行安全监管日常巡查，现场矿硐封闭硐门已锁，并贴有猫儿乡人民*府封条，未发现作业人员和生产现象。?
同时，事故调查组通过调阅取证振兴锰矿生产记录和出矿台帐，未发现振兴锰矿北工区7号洞有生产矿石；现场堪察振兴锰矿7号硐井口，井口无运输车辆运矿痕迹。
六、事故原因分析
（一）事故直接原因
振兴锰矿北工区7号硐井下平巷沿脉布置，巷道顶板为碳质页岩，因长期停产停建，造成巷道顶板严重片帮、脱层，隆万庆在没有得公司同意的情况下将7号硐违法承包给王先鹏开采，并在无安全技术措施的情况下由*胜风擅自组织人员下井检查，安全意识淡薄的陈红教冒险下井走到距7号井口米往右平巷50处，因巷道顶板突然垮塌将其埋压造成死亡是造成该起事故的直接原因。
（二）事故间接原因
一是振兴锰矿管理混乱，未经振兴锰矿授权同意，隆万庆将没有生产作业资格的振兴锰矿北工区7号硐矿石开采，通过签订协议承包给不具备矿山开采资质的个体户王先鹏和*胜风；未取得矿山从业资格证的*胜风，在未经振兴锰矿同意下，私自安排不具备下井作业资格和没有安全隐患排查技能的陈红教等人下井作业。
二是振兴锰矿未落实好安全生产主体责任，主要负责人和安全管理人员责任不落实，职责分工不明确，对各工区各矿硐各机组安全管理不到位。
三是现场安全管理不到位，没有落实矿山日常监管巡查，事故发生前未及时检查发现并制止公司人员擅自进入北工区7号硐的行为。
四是安全教育培训不到位，未按规定组织新进人员学习安全知识和操作规程，作业人员安全意识淡薄，违章冒险作业。
七、事故性质
经综合分析，“4·2”冒顶事故是一起生产安全责任事故。
八、事故相关责任人员及单位的责任划分和处理建议
（一）建议追究刑事责任人员
、隆万庆，男，4岁，湖南省花垣县猫儿乡唐家村2组，振兴锰矿北工区负责人，负责振兴锰矿北工区全面工作。对振兴锰矿北工区现场安全监管工作不到位，监守自盗，私自将不具备生产作业资格的振兴锰矿北工区7号硐矿石开采承包给不具备矿山开采资格的个体户王先鹏和*胜风。对该起事故的发生负有直接安全管理责任。依据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第号）第三十八条，建议移送司法机关追究刑事责任。
2.王先鹏，男，42岁，湖南省石门县南北镇安家村八组人，花垣县振兴锰矿7号硐合伙承包采矿机组负责人之一。在未具备矿山开采资质的情况下，承包未有生产作业资格的振兴锰矿北工区7号硐矿石开采。对该起事故的发生负有主要责任，建议移送司法机关追究刑事责任。
3.*胜风，男，62岁，湖北省兴山县古夫镇梅苑小区68号民，花垣县振兴锰矿7号硐合伙承包采矿机组负责人之一。未经振兴锰矿同意和未具备矿石安全管理资格的情况下，私自安排人员下井作业。对该起事故的发生负有主要领导责任，建议移送司法机关追究刑事责任。
（二）建议给予处罚人员
、龙建林，男，50岁，湖南省花垣县石栏镇董马村三组，振兴锰矿法人兼总经理，负责振兴锰矿全面工作。未严格履行安全生产管理职责，随意安排安全监管人员，对振兴锰矿安全生产管理机构形同虚设失察，对事故的发生应负重要责任。依据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第号）第三十八条规定，建议由县应急管理局给予处上一年年收入30%的罚款。
2.贾维刚，男，39岁，湖南省花垣县花垣镇麻场村34号居民，花垣县振兴锰矿矿长。未认真履行安全生产管理职责，对振兴锰矿北工区安全管理混乱，现场安全管理不到位，未安排人员落实矿山日常监管巡查，对该起事故的发生负有主要领导管理责任；依据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第号）第四十条规定，建议由振兴锰矿撤销振兴锰矿矿长，并根据公司规定给予相应处罚。
3.石海青，男，49岁，湖南省花垣县东方锰业集团宿舍居民，花垣县振兴锰矿技术副矿长；现场安全管理不到位，未安排人员进行安全检查。对事故的发生应负重要责任。建议由振兴锰矿根据公司规定给予相应处罚。
（三）建议给予行*处罚的单位
湖南振兴股份有限公司花垣县民乐矿区振兴锰矿企业主体责任未落实不到位，安全管理混乱，现场安全管理形同虚设，新进员工岗前安全培训严重不落实。对该起事故的发生负有责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条。建议由县应急管理局给予湖南振兴股份有限公司花垣县民乐矿区振兴锰矿顶格行*处罚贰拾玖万元（￥.00）。
（四）建议给予问责的单位
.县应急管理局作为全县矿山安全生产主管部门，监管工作存在疏漏。建议由县安委会约谈县应急管理局分管锰矿山主要负责人。
2.猫儿乡人民*府未认真履行安全生产“属地管理”职责，建议由县安委会约谈猫儿乡人民*府主要领导和分管领导。
九、事故防范和整改措施建议
（一）湖南振兴股份有限公司花垣县民乐矿区振兴锰矿深刻吸取“4.2”冒顶事故的教训，举一反三，加强作业现场的安全生产管理，强化管理人员的管理能力和水平，及时发现并消除各类事故隐患，杜绝生产安全事故再次发生。
（二）县各非煤矿山企业要严格落实企业主体责任，健立建全各种安全生产规章制度，进一步规范安全生产管理机构及人员配备。
（三）县各非煤矿山企业是进一步提高企业管理人员和下井工人的录用标准，定期全面开展井下工人安全知识教育和培训，杜绝工人冒险违规作业。
（四）县各非煤矿山企业进一步强化企业管理人员的监管，严禁非法转包、层层转包，以包代管，包而不管。
（五）属地乡镇人民*府、应急管理部门要强化安全生产监管监察工作，切实督促企业落实安全生产主体责任，加大对违法违规行为的查处。切实规范执法行为，促进执法公开、公平、公正，创新监管方式，加大信息共享，使安全监管工作更具针对性和有效性。
湖南振兴股份有限公司花垣县民乐矿区
振兴锰矿“4·2”冒顶事故调查组
年月2日
03
花垣县麻栗场中学“5·4”食堂灶具燃爆事故调查报告作者：花垣县应急管理局
年5月4日0时40分许，保靖县丰银燃料有限公司在麻栗场初级中学食堂灶具改造施工中发生一起燃爆事故，事故导致2人受伤，其中一人重伤，医院全力抢救无效于5月8日2时死亡，直接经济损失50万元。
根据《中华人民共和国安全生产法》和《生产安全事故报告和调查处理条例》(国务院令第号)等有关法律法规的规定,5月8日，县人民*府成立了由县安委办主任、县应急管理局局长石磊任组长,县纪委监委、县应急局、县公安局、县总工会、县教体局、县住建局、县消防救援大队以及麻栗场镇人民*府等有关部门为成员的花垣县麻栗场中学“5·4”食堂灶具燃爆事故调查组(以下简称事故调查组)。
事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则,通过现场勘验、调查取证、综合分析等方式,查明事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失情况,认定事故性质和责任,提出对有关责任人员和责任单位的处理建议,并针对事故原因及暴露出的问题,提出事故防范措施。
一、事故概况
（一）事故发生单位：花垣县麻栗场中学
（二）事故发生时间：年5月4日0时40分许
（三）事故发生地点：麻栗场初级中学食堂灶具改造现场
（四）事故类别：燃爆事故
（五）事故伤亡情况：死亡人，受伤一人
（六）直接经济损失：50万元
二、事故基本情况
（一）事故发生单位的基本情况
.事故发生单位基本情况
保靖县丰银燃料有限公司（以下简称丰银公司），位于保靖县复兴镇陇洞村，成立于年7月8日，由保靖县食品药品工商质量监督管理局颁发工商营业执照，统一社会信用代码：53B；营业期限：长期；类型：有限公司（自然人投资或控股）；法定代表人：田洪云；经营范围：甲醇、甲醛、碳氢油销售，燃油燃气节能灶研发、生产、销售，灶具安装及维修厨房配件等。主要生产经营装置包括个30m3甲醛储罐、个30m3碳氢油储罐，个30m3甲醇储罐，一套不锈钢厨房灶具等设施。
该公司取得湘西州应急管理局颁发《危险化学品经营许可证》，证书编号：湘州危化经字〔〕H，许可证有效期：年4月4日至3年4月3日，经营方式：零售，许可范围：甲醇（x30m3）、甲醛（x30m3）、碳氢油（x30m3）。
2.单位安全管理情况
公司现有法人代表、经理、专职安全管理员、营业员、特种作业人员、司机、押运员等20余名员工；丰银公司法定代表人安全生产第一责任人田洪云，持有湘西州安全生产监督管理局颁发的《安全生产知识和管理能力考核合格证》，行业类别：危险化学品经营，人员类别：主要负责人，初领日期：年2月25日，有效期限：年2月30日至年2月30日；丰银公司总经理安全生产安全管理责任人田洪*，持有湘西州安全生产监督管理局颁发的《安全生产知识和管理能力考核合格证》，行业类别：危险化学品经营，人员类别：管理人员，初领日期：年2月25日，有效期限：年2月30日至年2月30日。
丰银公司设有安全生产部、采购部、综合部、工艺技术部、财务部、品管中心等管理机构。公司制定有各部门安全生产职责和安全生产管理制度、动火作业管理制度、危化品输送管道定期巡线制度等管理制度；编制有甲醛、甲醇化学品安全技术说明书和安全标签。
（二）麻栗场初级中学食堂灶具改造工程的基本情况
花垣县麻栗场初级中学位于麻栗场镇，现有教职工50余名，学生余名。由于学校食堂灶具长年失修，已不能满足学校教职工和学生的就餐需要，经报县教体局同意安排专项资金进行改造。年2月，学校校长刘志刚代表学校和丰银公司法人代表田洪云联系，商讨学校食堂厨房灶具改造相关事宜。田洪云到学校现场查看，提出了改造方案和初步报价，后经校长刘志刚及校领导班子共同与丰银公司谈价，报校*支部委员会讨论同意，于3月底与丰银公司达成食堂厨房灶具安装、调试、交付协议。当时处于疫情期间，双方仅口头协议，没有签订合同。丰银公司于4月中旬开始按约定进场施工。截止事故发生时，已完成厨房改造、灶具、燃料管道等改造80％工程量。
（三）死者的基本情况
死者彭勇俊，男，土家族，已婚，年2月7日出生，湖南省保靖县迁陵镇朝阳社区六组人，身份证号码：43325977，生前于年5月日到丰银公司任焊工，丰银公司未组织彭勇俊开展上岗培训，未为彭勇俊购买工伤保险。其持有《特种作业操作证》操作类别：焊接与热切割作业，准操项目：熔化焊接与热切割作业，初领日期：20年7月25日，有效期限：年8月日至年8月日，复审日期：年8月。
（四）事故现场勘察情况
.天气情况：花垣县麻栗场镇年5月4日，晴天，气温2-26C，东南风-3级。
2.事故现场位于花垣县麻栗场初级中学食堂旁边单独的原锅炉房内；发生燃爆容器（碳氢油燃料箱）长2米、宽0.63米、高.26米，钢板厚0.3毫米；燃料箱通往灶具的开关处于关闭状态，底部排放阀门未松动；燃料箱整体翻倒在地面上，箱体侧面钢板被炸飞，脱落在箱体前方，靠在墙体上，箱体顶部钢板被炸离。房顶被炸出一个约平方米的口子，瓦片被炸飞，锅炉房内地面散落有灭火器粉尘。
三、事故发生经过、救援情况
.事故发生经过
年5月4日上午9时许，丰银公司法人代表田洪云带领公司员工曾德明、*承武、彭勇俊四人，从位于保靖县复兴镇陇洞村公司本部出发，约0时许到达麻栗场初级中学食堂改造施工现场。到达现场后，因5月3日给安装好燃料桶充装了醇基燃料，发现燃料箱基座架有下沉现象。田洪云便安排人员用油泵将燃料桶内的醇基燃料抽出拉回公司，然后对燃料桶基座架基础进行了加固处理。因必需重新安装燃料箱后，才能开展对食堂灶具的后续调试工作，于是田洪云便安排曾德明负责做燃料桶的计量管，安排*承武负责食堂灶具与燃料箱连接管道的安装，田洪云和彭勇俊负责重新安装燃料桶。彭勇俊在锅炉房内先固定燃料桶基座架，基座架固定好后，田洪云、*承武、曾德明、彭勇俊四人共同将燃料桶抬上燃料桶基座架上后，曾德明就到食堂屋里去做燃料桶的计量管，*承武就在锅炉房内做安装燃料箱与厨房灶具连接管道的相关工作，彭勇俊和田洪云继续安装燃料箱。期间田洪云连续接打了几个电话，彭勇俊在锅炉房墙上安装三个膨涨螺钉。0时40分许，彭勇俊连接好电焊机电源后，站在燃料箱的梯子上，用电焊机将燃料箱顶部边缘焊接到墙上的膨涨螺钉上，当他用焊枪焊接时，突然发生了爆燃，彭勇俊被爆燃飞出的燃料箱侧面钢板压倒的地面上，并且全身着火，正在接电话的田洪云被爆燃的气流掀倒在锅炉房门口处。
2.事故救援情况
事故发生后，*承武立即喊曾德明共同将彭勇俊从被压的燃料箱钢板下救出，田洪云爬起来后自己扑灭身上的火，便会同*承武、曾德明将彭勇俊身上的火扑灭；同时，听到爆燃声后的麻栗场初级中学校长刘志刚等人赶到，立即切断电源，用灭火器扑灭锅炉房内的余火，医院院长电话，要求立即派医护人员和救护车到学校抢救受伤人员。约8分钟后，医院医护人员赶到，立即对彭勇俊、田洪云进行紧急救治处理后，根据伤者伤情，决定立即用救护车将彭勇俊、田洪云医院救治。接报后，县应急管理局、县教体局主要领导第一时间赶赴事故现场组织救援。5月8日2时许，彭勇俊因伤势过重，医院全力抢救无效死亡。
3.救援评估情况
事故发发生后，现场人员在采取自救的同时，及时向当地*府和主管部门报告，麻栗场镇人民*府、麻栗场镇派出所、县教体局、医院等单位接到报告后第一时间赶到现场，开展应急处置工作，并立即将医院进行救治。县应急管理局接到报告后，立即启动事故应急响应，*组成员、副局长姚晓纲立即率员赶赴事故发生现场，要求施工单位立即停止作业，并保护好事故现场，调查了解事故发生的基本情况，按时逐级上报事故情况。救治期间，当地*府和医院看望安抚伤者。5月8日2时许，彭勇俊因伤势过重，医院全力抢救无效死亡后，事故发生单位和相关单位，积极开展善后工作，确保了稳定。
四、事故发生原因和性质
.事故直接原因
彭勇俊违反了《化学品生产单位特殊作业安全规范》（GB-），实施动火作业时，没有对燃料箱内残余的醇基燃料气体进行置换，也未对燃料箱内可燃气体进行检测，在违章焊接作业中，导致焊接点高温引燃料箱内残余醇基燃料与空气混合物发生爆燃，造成事故发生。
2.事故间接原因
（）丰银公司安全生产主体责任不落实，安全管理不到位。违反《中华人民共和国安全生产法》第二十五条，生产经营单位应当对从业人员进行安全生产教育和培训，保证从业人员具备必要的安全生产知识，熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作规程，掌握本岗位的安全操作技能，了解事故应急处理措施，知悉自身在安全生产方面的权利和义务。未经安全生产教育和培训合格的从业人员，不得上岗作业的规定，未对新入职特种作业人员彭勇俊开展安全生产教育和培训，便组织上岗作业。
（2）丰银公司违反《中华人民共和国安全生产法》第四十一条，生产经营单位应当教育和督促从业人员严格执行本单位的安全生产规章制度和安全操作规程的规定。公司主要负责人田洪云，作为现场安全管理人员未履行职责，在特种作业人员进行特种作业前，未督促作业人员严格按规定操作，在动火前对燃料箱内残留的醇基燃料进行清洗、置换，并对燃料箱内可燃气体浓度进行检测。
（3）丰银公司主要负责人田洪云，未认真履行安全生产工作职责。违反《中华人民共和国安全生产法》第十八条的规定，督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患的规定，未督促、检查本单位的安全生产工作，对本单位存在的未经教育和培训合格的从业人员上岗作业违法行为的安全隐患，未及时发现和消除。动火作业现场打电话，现场监管责任履行不到位。
（4）麻栗场中学未与施工方签订合同，未全面履行建设方责任，疏于安全管理。
3.事故性质
经调查认定，麻栗场中学“5·4”食堂灶具燃爆事故是一起一般生产安全责任事故。
五、责任分析及处理建议
.建议免于责任追究人员
彭勇俊，男，土家族，年2月7日出生，湖南省保靖县迁陵镇朝阳社区六组人，身份证号码：43325977，丰银公司焊工。安全意识淡薄，违章动火作业，在麻栗场中学食堂灶具燃料箱安装焊接中，没有对盛装过易燃易爆危险化学品的醇基燃料箱进行彻底清洗、置换，并对燃料箱内可燃气体浓度进行检测，就进行焊接作业的行为，违反了《化学品生产单位特殊作业安全规范》（GB-）5.2.4和《焊接与切割安全》（GB-）6.5的规定，对事故的发生负有直接责任。鉴于其在事故中死亡，建议不予追究。
2.建议给予行*处罚的单位
保靖县丰银燃料有限公司安全生产主体责任不落实，安全管理不到位。违反《中华人民共和国安全生产法》第二十五条、四十一条的规定，未对新入职特种作业人员彭勇俊开展安全生产教育和培训，便组织上岗作业；公司现场安全管理人员未履行职责，在特种作业人员进行特种作业前，未督促作业人员严格按规定，在动火前对燃料箱内残留的醇基燃料进行清洗、置换，并对燃料箱内可燃气体浓度进行检测，是导致事故发生的间接原因，对本次事故发生负有责任，建议由花垣县应急管理局依照《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条的规定，对该公司给予行*处罚。
3.建议给予行*处罚的人员
田洪云，保靖县丰银燃料有限公司法人代表，安全生产主要负责人，未认真履行安全生产工作职责，对本单位存在的未经教育和培训合格的从业人员上岗作业违法行为的安全隐患，未及时发现和消除，违反《中华人民共和国安全生产法》第十八条的规定，对本次事故发生负有领导责任，建议由花垣县应急管理局依照《中华人民共和国安全生产法》第九十二条的规定，对田洪云给予行*处罚。
4.建议给予追责的人员
（）麻栗场中学原校长刘志刚于年8月2日被县教体局免职（花教体发〔〕0号）。
（2）县教体局原学校安全管理股股长田宗流于年8月2日被县教体局免职（花教体发〔〕0号）。
5.建议给予警示约谈的人员
县教体局分管安全生产的*组成员、副局长吴仲庆，建议由县安委会对其进行警示约谈。
六、事故防范和整改措施建议
.有关生产、经营、使用单位要认真汲取事故教训,进一步落实安全生产主体责任,严格遵守和执行安全生产法律法规、规章制度与技术标准。
2.各企业主要负责人履行安全生产职责，加强督促检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患，组织本单位安全生产教育和培训。督促健全完善安全教育培训和考核制度，突出特种作业人员的教育和培训，强化职工安全生产意识，提升职工专业技术水平，杜绝“三违”行为。
3.各企业要强化本单位现场作业安全管控，特别是动火作业等危险性较大作业的安全管控工作，严格落实作业票签发审批工作，坚决杜绝“三违”行为，切实做好特种作业前安全防护措施，确保作业过程安全、可控，严格按规范要求落实各项工作措施，切实清除隐患，确保安全。
4.有关醇基燃料使用单位，应当加强使用人员的安全培训，掌握使用醇基燃料的安全操作技能；加强安全隐患排查，确保本单位使用的醇基燃料和器具达到相关安全要求。有关行业主管部门，应当履行安全生产监管职责，认真整理和总结过来发生的典型事故案例，切实加大宣传力度，同时依法对本行业使用醇基燃料情况进行监督检查，对现有隐患的要依法督促使用单位限期整改，确保本行业单位醇基燃料的使用安全。
花垣县麻栗场中学“5·4”食堂灶具燃爆
事故调查调查组
年8月22日
来源：花垣县人民*府网
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