年11月25日10时45分许，太原重工股份有限公司冶铸分公司铸钢厂相关方河北帝宸环保科技有限公司，在为重工股份冶铸分公司铸钢厂进行除尘罩搬迁及管道安装工程中，发生一起一人起重伤害事故，经医院抢救无效，于11月25日上午11时40分左右宣告死亡，死者为河北帝宸环保科技有限公司安装工刘建全。
年11月25日12时20分，万柏林区安监局接到河北帝宸环保科技有限公司张长江事故报案后，区安监局和区安全生产监察执法大队立即派人赶赴事故现场初步核实情况，并对冶铸分公司铸钢厂采取了以下措施：1、立即停止铸钢厂一切生产作业行为，事故现场设好警戒，设专人看管。2、做好死者家属安抚和善后工作。3、企业立即开展安全大检查，进行隐患排查。4、相关人员不许外出，配合事故调查。区安监局按相关程序向市安监局和万柏林区*府进行了上报。根据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第号）规定，年11月27日，太原市万柏林区*府成立了“11.25”太原重工股份有限公司起重伤害事故调查组，调查组由区安监局、市公安局直属分局源化派出所、质监万柏林分局、区工会、和平街办等相关部门组成，并邀请区纪委监委派员参加。
同时，事故调查组聘请省安监局专家库技术专家郭捷、王斌对事故现场进行了勘察，出具了《太原重工股份有限公司“11·25”事故技术分析报告》。
事故调查组按照科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效的原则，通过现场勘察、调查询问、查阅资料和综合分析，查清了事故发生的经过、原因和性质，形成事故调查报告如下：
一、事故企业基本情况
1、太原重工股份有限公司
太原重工股份有限公司是太原重型机械集团有限公司下属的上市子公司，下设22个分（子）公司，冶铸分公司是太原重工股份有限公司分公司。法定代表人：王创民。营业执照-1，营业期限年7月6日至长期。
2、冶铸分公司
太原重工股份有限公司冶铸分公司成立于年1月，是华北地区最大的铸件、钢锭研制企业。现由铸钢厂、冶炼厂两个分厂组成，现有职工人。主要设备有：30吨电弧炉+40吨LF，80吨电弧炉+吨LF、VD(VOD),32吨-吨真空铸锭室；5吨-60吨连续式混砂机，吨台车式抛丸设备；10M立车及、镗铣床等加工设备。一次最大提供精炼钢水-吨、铸件最大单件重量吨、双真空钢锭最大重量吨、具备年产超大型高端铸钢件00吨的生产规模。经理：遆玉海，书记：司振涛。
3、冶铸分公司铸钢厂
太原重工股份有限公司冶铸分公司铸钢厂，年建成，厂房占地40平方米，是华北地区最大的铸钢件生产企业，现有职工人，拥有树脂砂造型设备、t和t抛丸室、60t/移动混砂机、t铸造行车、10M立车及配套热处理和加工设备。具备年产超大型高端铸钢件20吨的生产规模。可生产单件重量t以下各类铸件，主导产品有轧钢机械铸件；大型锻压设备铸件；万千瓦以下火电高中压超超临界内缸、外缸、主汽阀等。有4个职能科室，5个工部，一站一办，其中综合工部分四个组（行车组、冷铁组、运输组、砂处理组）共61人，行车组分三个组（行车一、二、三组）共35人。厂长：雷鹏飞。
4、河北帝宸环保科技有限公司（相关方）
河北帝宸环保科技有限公司，该公司现有职工15人，法定代表人：耿娜娜。注册资本：0万元。其经营范围：除尘设备及配件、阀门生产销售；脱硫脱硝设备、VOC有机废气处理设备、UV光氧净化设备、焊烟机、输送设备、污水处理设备研发、设计、制造、安装；除尘器改造工程等。住所：河北省沧州市泊头市四营乡皇屯村。统一社会信用代码：MAB，有效期至年09月13日。
二、相关方合同签订情况
1、安装工程合同书
年11月，河北帝宸环保科技有限公司与太原重工股份有限公司冶铸分公司铸钢厂签订了除尘罩搬迁及管道安装项目工程合同，项目包含：将特铸落砂除尘罩搬迁至清铲西跨（现5#炉西侧），并沿中跨西跨跨间钢柱架设除尘管，将该工位产生的烟尘引至大抛丸除尘，在除尘器进口前安装火花捕集器一套。本工程为交钥匙工程。签订时间：无。合同编号：。甲方：太原重工股份有限公司，委托代理人签字：郑文斌；乙方：河北帝宸环保科技有限公司，委托代理人签字：南素敏。
2、安全环境管理协议书
太原重工股份有限公司冶铸分公司铸钢厂与相关方河北帝宸环保科技有限公司签订太原重工相关方职业健康环境管理协议书，明确双方安全职责。施工日期：年11月19日开工至12月30日完工。发包方：太原重工股份有限公司冶铸分公司铸钢厂，项目负责人签字：郑文斌；承包方：河北帝宸环保科技有限公司，项目负责人：南素敏。
三、事故发生经过和救援过程
（一）事故发生经过
年11月10日，河北帝宸环保科技有限公司参加冶铸分公司铸钢厂组织的除尘罩搬迁及管道安装项目招标活动，并进行投标。中标后，河北帝宸环保科技有限公司进入冶铸分公司铸钢厂作业。年11月25日早班，冶铸分公司铸钢厂设备科苏海玉副科长给河北帝宸环保科技有限公司负责人张长江安排了当天具体任务。随后张长江将除尘管道安装工作安排给刘建全和王广华。上班后，刘建全捆绑第一根管道，指挥吊装完毕，10点30分左右，刘建全捆绑第二根管道，用两根吊绳分别在管道两边将吊绳一端穿吊绳另一端吊环绑在管道上拉紧固定，吊绳另一端固定在吊钩上，指挥行车工李鹏起吊试平衡。管道中间起吊一米左右后暂停，由于管道为“L”型，所以管道两端仍着地，此时刘建全突然从管道下方穿行，而捆绑管道两端吊绳因受力向管道内侧移动，吊绳间夹角变小，管道突然坠落，砸住刘建全头部及上身。现场负责人张长江，指挥行车工吊起管道，同时与几个赶到现场的人将刘建全平移出管道外，并拨打急救电话。
（二）事故救援情况
事故发生后，现场相关方负责人张长江于10时55分拔打急救电话，并立即报告分公司领导。随后集团安环办、公司安全环保部和分公司经理遆玉海、铸钢厂厂长雷鹏飞陆续赶到现场组织救援。11点10分左右，救护车赶到事故现场，将刘建全医院进行抢救。11点40分，医院抢救无效死亡。
四、事故调查分析
1、从现场监控录像中发现：河北帝宸环保科技有限公司负责人张长江、冶铸分公司铸钢厂设备科副科长苏海玉对死者刘建全无起重工证违规操作吊装作业行为视而不见，没有危险告知，没有及时制止；刘建全指挥行车工李鹏起吊试平衡。管道中间起吊一米左右后暂停，管道两端着地，刘建全欲从管道下方穿行，管道突然坠落，造成事故。
2、现场勘探情况：年11月25日10时30分左右，河北帝宸环保科技有限公司施工人员将除尘管道（以下简称“管道”）捆绑好后，事故当事人指挥20T起重机开始进行管道吊装，10时50分管道吊离地面约1M（东西侧管道末端均末离地），事故当事人指挥起重机停止起吊，管道悬停。悬停时长4秒时，事故当事人欲从管道下方穿行，头部刚伸入管道下方时，管道突然坠落，砸住事故当事人头部及上身。现场人员立即指挥起重机起升，吊起该管道。同时马上拔打了急救电话，随后急救车将其医院，11时40分许事故当事人因特重型颅脑损伤经抢救无效死亡。
五、事故造成的伤亡人数和直接经济损失
该事故造成1人死亡，直接经济损失万元。
六、死者情况
死者：刘建全，男，身份证号:，户籍