生殖道HPV感染与阴道混合性感染相关危险因素的研究
孟龄婷12，高丽1，岳婷12，王俊侠1，曾宪玲1，薛艳1，安瑞芳1
(1．西安医院，陕西西安；2．医院，陕西西安l；3．医院，陕西西安8)
目的:探讨生殖道人乳头瘤病*(HPV)感染与阴道混合性感染之间的相关危险因素.方法:对年6月至年10月就诊于西安医院妇科门诊,同时行阴道微生态及HPV分型检测的例患者的检查结果并进行分析.结果:例患者中,HPV感染率28.00％(/).例未感染HPV者中阴道感染性疾病发生率为55.88％(/),例HPV感染者中阴道感染性疾病的发生率为65.30％(/),HPV感染者较未感染者阴道感染性疾病的发生率高(P＜0.05).阴道微生态正常者HPV感染率为25.26％(97/),阴道混合性感染者HPV感染率33.86％(64/),阴道混合性感染者HPV感染率较阴道微生态正常者高(P＜0.05).以阴道微生态正常者为对照(OR=1),阴道混合性感染与HPV感染间的OR1=1.(95％CI1.～2.).阴道微生态正常者HPV16/18感染率为7.55％(29/),阴道混合性感染者HPV16/18感染率为17.99％(34/),混合性感染者较阴道微生态正常者高(P＜0.05).以阴道微生态正常者为对照(OR=1),阴道混合性感染与HPV16/18感染间的OR2=2.(95％CI1.～4.).结论:阴道混合性感染可增加HPV及HPV16/18的感染率,特别是可以增加HPV16/18的感染率.
实用妇产科杂志年1月第34卷第1期
人乳头瘤病*(HPV)尤其是高危型HPV持续感染是宫颈癌发生的高危因素。HPV持续感染的女性，其中约30％发展为官颈上皮内瘤变(CIN)I，10％发展为CINⅡ，10％进一步发展为CINⅢ。如果未及时诊治，约1％进展为宫颈癌。除自身免疫因素外，阴道菌群与HPV感染之间也存在一定的相关性。我们研究发现，HPV感染与阴道感染性疾病存在一定的相关性，细菌性阴道病(BV)可以增加HPV的感染率，而HPV感染与外阴阴道假丝酵母菌病(VVc)、滴虫阴道炎(Tv)无关。引发阴道感染性疾病的病原体很多，诸如细菌、真菌、病*、原虫、支原体，常见的阴道感染性疾病有BV、VVC、TV等，阴道混合性感染为多种致病菌共同作用所致，其临床症状不典型，目前尚无阴道混合性感染的规范诊治，诊治较阴道单一感染困难。完善的阴道微生态评价体系成为各种阴道感染性疾病的首选检测方法。为了明确HPV感染与阴道混合性感染之间的相关危险因素，我们采用HPV分型检测与阴道微生态检测进行该临床研究。
1资料与方法
1．1研究对象年6月至年10月就诊于西安医院妇科门诊，以“外阴瘙痒、白带异常、要求行宫颈癌筛查”其中一项为主诉并且
同时行阴道微生态检测及HPV分型检测的患者共例。患者年龄范围22～65岁，平均年龄35.7岁。所有患者均满足以下要求：
①3天内无阴道冲洗放药；
②24小时内无性生活；
③非月经期；
④近期未行HPV分型检测。对外阴瘙痒不适、异常白带为主诉的患者行妇科查体时发现宫颈触血阳性、重度宫颈糜烂样改变等较严重情况时加做HPV分型检测；对要求行官颈癌筛查的患者查体发现白带异常时加做阴道微生态检测。
1．2标本采集阴道微生态检测标本取样：患者取膀胱截石位，将窥器润滑后放入阴道内暴露官颈，以干棉签从阴道上1/3侧壁取材。在清洁载玻片上均匀
涂抹，将棉签置入盛有少量0.9％氯化钠液的试管内；另取一根棉签于相同部位刮取分泌物，置于试管内。HPV检测标本取样：用窥器暴露官颈口，棉拭子
将官颈口的过多分泌物擦去，使用专用官颈刷置于宫颈管内，顺时针旋转3～5圈，然后抽出官颈刷，将其放入装有保存液的标本管中，并由专业检验师检测及报告结果。
1．3试验试剂阴道炎联合检测试剂盒(江苏硕世生物科技有限公司)，革兰染色快速染液(台湾贝索企业有限公司)，HPV分型检测试剂盒(潮州凯普公司生物化学有限责任公司)。
1．4检测方法
1．4．1阴道微生态及阴道分泌物病原体检查
1．4．1．1检测步骤
①0．9％氯化钠液湿片低倍镜观察有无滴虫；
②分泌物涂片待干、固定，进行革兰染色后油镜检查菌群密集度、多样性及优势菌群，有无卵圆形芽生孢子或者管状的假菌丝及Nugent评分；
③检测微生物功能及炎症反应指标(pH值、过氧化氢、唾液酸苷酶、白细胞酯酶、B一葡萄糖醛酸苷酶)。
1．4．1．2指标判定标准
①菌群密集度：I级：油镜(放大倍数10×)观察每视野平均细菌数1～9个；Ⅱ级：油镜观察每视野平均细菌数10～99个；Ⅲ级：油镜下每视野平均细菌数在个以上，光镜下观察细菌满视野；Ⅳ级：油镜下观察细菌聚集成团，或密集覆盖黏膜上皮细胞；
②菌群多样性：分级标准：I级：能辨别卜3种细菌；Ⅱ级：能辨别4—6种细菌；Ⅲ级：能辨别7—9种细菌；Ⅳ级：能辨别10种及以上细菌；
③优势菌：菌群中生物量或种群密集度大的细菌；
④病原菌：造成阴道不同感染性疾病的病原微生物，显微镜镜检阴道分泌物中是否存在滴虫、菌丝、孢子、芽生孢子等；
⑤微生物功能及炎症反应指标，根据试剂盒说明判定结果。
1．4．2HPV分型检测
1．4．2．1检测步骤提取官颈细胞中DNA进行PcR扩增，其PcR产物通过杂交及显色技术，最后根据膜条HPv分型分布图，判断阳性点为何种HPV病*
类型。
1．4．2．2判定标准检测结果阳性点为清晰可见的蓝紫色圆点，阳性代表该类型HPV检测阳性，共21种HPV亚型，结果为单一或者混合HPV感染。
1．5阴道微生态及阴道感染性疾病的诊断标准。
①正常阴道微生态：密集度为Ⅱ～Ⅲ级、多样性为Ⅱ～Ⅲ级、优势菌为乳杆菌，阴道pH值3．8～4．5，乳杆菌功能正常；
②BV：依据Nugent评分标准，评分≥7分，评分在4～6分诊断为中间型BV；
③VVC：油镜观察下见芽生孢子及粗大的假菌丝；
④TV：o．9％氯化钠溶液湿片法镜检见活动的滴虫伴有大量白细胞；
⑤细胞溶解性阴道病(cV)：目前尚无统一的诊断标准，镜下可见大量乳杆菌及大量溶解的鳞状上皮细胞、破碎的细胞质碎片、完整的上皮细胞裸核，阴道pH值降低、过氧化氢(+)有助于诊断；
⑥需氧菌性阴道炎(AV)：主要根据临床特征且阴道分泌物显微镜下Donder’s评分≥3分诊断，B一葡萄糖醛酸苷酶及凝固酶阳性有助于诊断；
⑦阴道微生态失调状态：菌群密集度、多样性、优势菌、炎性反应、功能指标中的任何一项存在异常，且不符合上述阴道感染性疾病的诊断标准；
⑧阴道混合性感染：由两种或两种以上的病原微生物(如细菌、滴虫、真菌等)而引起的女性下生殖道炎症。
1．6HPV感染的诊断标准根据PCR及膜杂交技术可检测出6种低危型HPV及15种高危型HPV感染。低危型别：6、11、42、43、44、cP(81)；高危型
别：16、18、31、33、35、39、45、51、52、53、56、58、59、66、68；高低危同时感染：同时感染上述低危及高危类型HPV。
1．7统计学方法采用sPss18.0统计学软件，计数资料用率表示，率的比较采用疋2检验。计算OR值及其95％CI描述相关危险因素与HPV感染发生的风险，以P0．05表示差异有统计学意义。
2结果
2．1HPV感染情况例患者中，HPV感染率28.00％(／)，高危型HPV感染率22.62％(／)，低危型HPV感染率2.82％(54／)，
高低危型HPV同时感染率2.56％(49／)。例高危型HPV感染者中42.26％(／)感染类型为HPV16／18；49例高低危阴道混合感染者中
36.73％(18／49)高危类型HPV为HPV16／18。HPV16／18总感染率10．50％(／)。
2．2阴道微生态评价及阴道感染性疾病结果例患者中，BV占35.58％(例)，阴道微生态失调状态者占21.42％(例)，阴道微生态正常者占20.06％(例)，VVc占9.08％(例)，cV占3.82％(73例)，TV占0.16％(3例)，无AV患者，阴道混合性感染者占9.87％(例)。
例阴道混合性感染者中BV合并Tv占45.50％(86／)，BV合并VVc占17.99％(34／)，BV合并AV占10.58％(20／)，VVc合并Tv占3.70％(7／)，VVC合并AV占11.11％(21／)，AV合并Tv占5.82％(11／)，AV合并Tv、VVc占3.17％(6／)，AV合并BV、Tv占2.12％(4／)。
2．3HPV感染与阴道混合性感染的关系比较例HPV感染者与例未感染HPV者的阴道感染性疾病构成情况，提示HPV感染与阴道感染性疾病有关(Ⅳ2=36.，P0.05)。例未感染HPV者中，阴道感染性疾病的发生率为55.88％(／)；例HPV感染者中，阴道感染性疾病发生率为
65.30％(／)，HPV感染者较未感染者患阴道感染性疾病的发生率高(x2=4.91，P=0.)。见表1。
例阴道微生态正常者HPV感染率为25.26％(97／)，例阴道混合性感染者HPV感染率为
33.86％(64／)，阴道混合性感染者较阴道微生态正常者HPV感染率高，差异有统计学意义(x2=4.，P=0.)。以阴道微生态正常者为对照，设其与HPV感染之间的危险度(OR)=1，计算阴道混合性感染与HPV感染间的OR1=1.(95％CI1.～2.)，提示阴道混合性感染可增加HPV的感染率。见表2。
阴道微生态正常者HPV16／18的感染率为7.55％(29／)，例阴道混合性感染者的HPV16／18感染率为17.99％(34／)，阴道混合性感染者HPV16／18感染率较阴道微生态正常者高，差异有统计学意义(X2=14.，P=0。)。以阴道微生态正常者为对照，设其与HPV16／18感染之间的OR=1，计算阴道混合性感染与HPVl6／18感染间的OR2=2.(95％CI1.～4.)，提示阴道混合性感染可增加HPV16及HPV18的感染率。
2．4阴道混合性感染的菌群密集度及多样性例阴道微生态正常者无菌群密集度Ⅳ级，例阴道混合性感染者菌群密集度Ⅳ级占47.09％(89／)；
例阴道微生态正常者无菌群多样性Ⅳ级，例阴道混合性感染者菌群多样性Ⅳ级占31.22％(59／)。阴道混合性感染者阴道菌群的密集度及多样性均较高。
3讨论
3．1HPV感染与官颈癌官颈癌为女性常见的生殖系统恶性肿瘤，近年发病群体逐渐年轻化，严重威胁女性的身心健康。高危型HPV持续感染是官颈癌发
生发展的最主要因素，其中约60％官颈癌与HPV16／18感染相关。高危型HPV感染可以产生病*癌蛋白并通过一系列分子机制致使细胞周期失控发生永生化，导致宫颈癌的发生。预防高危型HPV感染是防止宫颈病变发生的重要措施。HPV感染率高低主要取决于人群的年龄及性行为习惯。由于HPV感染后通常没有明显的临床症状及体征，因此很难评估HPV感染的危险因素，目前学者认为除了性行为习惯外，其他可能的危险因素包括口服避孕药、妊娠、免疫
功能受损、阴道微环境改变等。
3．2阴道混合性感染阴道混合性感染包括常见的单一阴道感染性疾病如BV、VVc、Tv、cV、AV等的混合性感染，也包括一些特殊的病原体如支原体、衣原
体、单纯疱疹病*等造成的阴道混合性感染。因该研究中采用阴道微生态检测方法诊断阴道感染性疾病，由于该方法无法检测支原体、沙眼衣原体、单纯疱疹病*等病原体，故在本研究中阴道混合性感染主要指BV、VVc、TV、cV、AV等感染的混合性感染。阴道混合性感染的发病率差异较大。本研究结果显示阴道混合
生感染的发生率为9.87％，国内学者报道阴道混合生感染发生率在40％～50％，国外学者报道发病率为30％。阴道混合性感染类型文献报道不一致，本研究中例阴道混合性感染，76.19％(例)为BV合并其他类型阴道炎，BV较易发生混合性感染这与土耳其的学者研究结果1致，也有学者认为
AV、TV。容易发生混合性感染。综合相关文献，阴道混合性感染的常见类型为BV+VVc，VVC+AV和BV+AV。造成阴道混合性感染的发病率差异较大与很多因素有关，常见的因素如下：观察的病原体种类不同、不同地区、种族人群病原体的暴露率不一致、人群对同一症状的认识不同、医院的检验技术、设备、人员的水平不一致。随着微生态理念的提出，阴道微生态现已有较完
善的评价系统，评价指标包括形态学指标(菌群密集度、多样性、优势菌、机体炎性反应及病原菌)及功能学指标(阴道微生物的代谢物及酶类)，即通过功能学
检测判定微生物执行功能的状况，并利用形态学检测更加准确识别各种微生物，两者互为补充，从而综合全面地评价阴道微生态状况。采用阴道微生态评价系统在全面评估阴道微环境的同时，可为临床诊断提供客观依据，成为各种阴道感染性疾病的首选检测方法，在临床诊疗实践中具有重要意义，尤其在阴道混合性感染中发挥重要作用。
3．3HPV感染与阴道混合性感染本研究纳入的例患者，HPV感染率为28.00％；高危型感染率22.62％，其中HPV16／18感染占42.26％(/)。
HPV感染者较未感染者阴道感染性疾病的发生率高(P0.05)。文献研究报道，生殖道微生物感染可造成生殖道黏膜损伤，增加了HPV侵袭的机会。HPV感染可能改变黏膜新陈代谢或者宿主免疫，导致阴道微生物群落结构发生变化，打破阴道微生态环境的平衡状态，易于发生阴道感染，可认为阴道感染与HPV感染之问形成恶性循环状态。
本研究显示，阴道混合性感染者的HPV感染率为33．86％。阴道混合性感染其阴道菌群的密集度及多样性较高，其结果与贺锐等引研究的结果一致。阴
道混合性感染者HPV感染率(33.86％)较阴道微生态正常者(25.26％)高，差异有统计学意义(x2=4.，P=0.)；阴道混合性感染与HPV感染间的OR1=1.(95％CI1.～2.)；阴道混合性感染者的HPV16／HPV18感染率(17.99％)较阴道微生态正常者(7.55％)高，差异有统计学意义(X2=14.，P=0.)；阴道混合性感染与HPV16／18感染间的OR2=2.(95％CI1.～4.)，且OR2OR11，可认为阴道混合性感染可以增加HPV及HPV16／18的感染率，特别是可以增加HPV16／18的感染率。
国外学者采集HPV感染者及未感染者的阴道分泌物进行基础研究发现与HPV阴性患者相比，HPV阳性患者的阴道微生物菌群多样性较高，并有研究者指出，cIN的进展与阴道微生物的多样性有关，认为阴道微生物多样性增加及乳杆菌的减少与CIN疾病的严重程度相关。
在本研究中阴道混合性感染患者其阴道菌群密集度及多样性均较高。结合上述学者观点推测阴道混合性感染增加HPV感染率可能与阴道微生态菌群多样性增加有关，但具体机制仍未清楚，需进一步研究。
综上所述，阴道微生态评价对诊断阴道混合性感染具有重要意义。阴道感染性疾病与HPV感染有关。阴道混合性感染可增加HPV感染，尤其是高危型
HPV16／18的感染率，因此在临床工作中应该重视阴道感染性疾病的诊治，特别是阴道混合性感染，并注意患者是否合并HPV感染，重点